Проблема минимизации хирургической травмы при иссечении и формировании десны важна не менее, чем сама операция имплантации, как в технологическом, эстетическом так и в функциональном плане. При проведении второго хирургического этапа мы наносим травму на мягкие ткани в зонах внутрикостной имплантации. Линия разрезов и наложение швов, дефицит мягкой ткани вокруг формирователя будут служить входными воротами для инфекции, которая в дальнейшем может привести к дезинтегративным процессам, таким, как: мукозит и периимплантит. Для иссечения формирования десны вокруг внутрикостных имплантатов в настоящее время известны следующие способы: традиционный хирургический способ, когда иссечение слизистой производится скальпелем по гребню альвеолярного отростка, затем идет установка формирователей десны и ушивание раны; раскрытие слизистой вокруг интегрированного имплантата с использованием тканевого триммера, лазерного и электроскальпеля, а также способ иссечения десны вокруг имплантатов с использованием цилиндрического пробойника по диаметру имплантата. Недостатками этих способов являются: травматичность, болезненность после операции, появление отека, неравномерное формирование десны, необходимость снятия швов и др. А в способе, когда используется компостер, по диаметру имплантата не всегда удается добиться точного соответствия иссеченного десневого ложа на уровне имплантата, вследствие чего создается дефицит мягких тканей в пришеечной области. Учитывая вышеперечисленные недостатки при формировании десны, нами разработан способ иссечения и формирования десны вокруг внутрикостных имплантатов. Для этого был создан, экспериментально клинически обоснован, запатентован и изготовлен специальный хирургический компостер – кондуктор для иссечения и формирования десны.
Ключевые слова: формирователи десны, сформированное десневое ложе, титановые экспериментальные имплантаты, полная репаративная регенерация десны.
Экспериентально-морфологическое обоснование применения малоинвазивного способа иссечения и формирования десны с использованием хирургического компостера – кондуктора вокруг интегрированных имплантатов.
Сравнительная экспериментально-морфологическая оценка регенерации мягких тканей вокруг дентальных имплантатов при формировании десны малоинвазивными методами проведена на 65-ти собаках. Установлено 18 экспериментальных формиро- вателей десны на 185-ти мини титановых имплантатах, в 35-х группах, в зависимости от размерной точности сформированного десневого ложа по отношению к формирователю десны. Для проведения данного исследования был экспериментально смоделирован дефект зубного ряда на нижней челюсти собаки. Для создания экспериментальной модели беззубого участка были удалены нижние премоляры. В связи с анатомо-топографическими особенностями расположения корней и из-за хрупкой структуры зубов у собак, операция проведена следующим образом. Стерильно, под тиопенталовым наркозом, используя алмазные диски, под охлаждением (физ. раствор), распиливали коронковую часть зуба до уровня бифуркации. Далее, используя элеватор, расшатывали отдельно стоящие корни и очень аккуратно, не разрушая лунок корней и десны, удаляли зубы. Рану ушивали и оставляли на 3 мес. для формирования костной и мягких тканей.
Через 3 месяца, после удаления зубов визуально и рентгенологически наблюдается полное заживление раны. На рис. 3(а) показана готовая экспериментальная модель с дефектом зубного ряда нижней челюсти собаки.
Для проведения эксперимента, были изготовлены экспериментальные титановые формирователи десны конусовидной формы диаметром у основания – 2 мм, у верхушки – 3 мм и высотой 3 мм, с временными титановыми экспериментальными имплантатами (рис. 1).
Для иссечения слизистой в 35-х группах, для каждой из них, были изготовлены компостеры десны 35-х размеров (рис. 2).
В 15-й группе компостер имел диаметр 4,5 мм, при котором создавалось десневое ложе шире, чем формирователь на 2,5 мм у основания (рис. 2а).
Во 25-й группе компостер имел диаметр 3,0 мм, созданное десневое ложе соответствует по диаметру формирователя у вершины, а у основания формирователя шире, чем на 1,0 мм (рис. 2б).
В 35-ей группе компостер имел диаметр 2,0 мм, десневое ложе соответствовало по диаметру основанию, то есть началу конусной части формирователя (рис. 2в).
Далее проведение операции состояло из следующих этапов:
1. Иссечение слизистой оболочки десны в области отсутствующих зубов, используя хирургические ком5 постеры для каждой группы, и установка формирователей рис. 3.
2. Наблюдение заживления десны по срокам эксперимента и макроскопический анализ исследуемого материала.
4. Забор исследуемого материала, подготовка микропрепаратов и проведение морфологического исследования.
Макроскопическое изучение сформированной десны вокруг формирователей проводили визуально, анализируя исследуемый материал клинически и по фотографиям, сделанным в каждой группе через 7, 14 дней. В первой группе исследования выявлено воспаление в виде покраснения, припухлости и отека (рис. 4). В отдельных случаях воспаление носило характер гнойного с наличием соответствующего экссудата и некроза.
Во второй группе воспалительная реакция сохранялась, но была значительно менее выраженной, чем в первой группе, в отдельных случаях наблюдался умеренный отек слизистой и слабо выраженная гипермия (рис.5 а, б).
Макроскопическая картина в третьей группе практически соответствовала десне здорового животного (рис. 6 а, б).
Для морфологического изучения исследуемый материал (сформированная десна вокруг формирователей) брали, иссекая скальпелем с окружающими мягкими тканями. Далее полученный материал помещали в нейтральный формалин и, подготовив микропрепараты, проводили морфологическое исследование.
Полученный материал фиксировался в 10% нейтральном формалине по Лили или жидкости Карнуа и после соответствующей проводки заливался в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином по ван Гизону, пиронином по Браше и толуидиновым синим.
Как показали наши исследования, процесс репаративной регенерации в той или иной степени имел место во всех группах наблюдений, однако выраженность его значительно варьировала.
В первой группе через 1 неделю после оперативного вмешательства в большинстве случаев сохранялся дефект эпителиальной выстилки. Имели место: выраженное полнокровие и расширение просвета сосудов, лимфогистиоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация, а так же отек подлежащей соединительной ткани. При этом в ряде наблюдений обнаруживались обширные участки, представленные лейкоцитарно-некротическими массами. Иногда встречались значительные скопления плазматических и тучных клеток. Через 2 недели интенсивность воспаления несколько снижалась, но случаев с полным отсутствием воспалительной реакции не наблюдалось. Во всех наблюдениях в той или иной степени присутствовали лимфогистио-цитарная инфильтрация и повышенное кровенаполнение сосудов с сохранением отека подлежащей соединительной ткани (рис. 7).
Кроме того, имели место отдельные случаи с обширным некрозом ткани и сохранением лейкоцитарно некротических масс.
Во 2 группе через 1 неделю морфологическая картина в данной группе в целом соответствовала 25-х недельному сроку 15-ой группы, т.е. со5 хранялась воспалительная реакция с той, однако, особенностью, что среди клеток воспалительного инфильтрата преобладали лимфоциты и макрофаги при отсутствии или небольшом количестве нейтрофилов. Через 2 недели воспалительная реакция наблюдалась в виде небольших скоплений клеток лимфоидного и макрофагального ряда, нейтрофилы обнаруживались редко. Эпителизация дефекта имела место практически во всех случаях (рис. 8).
В 3 группе через 1 неделю воспалительная реакция полностью отсутствовала, за исключением наличия в некоторых случаях небольшого отека в субэпителиальной области и скопления отдельных лимфоидных клеток и макрофагов. Через 2 недели гистологическая структура десны в целом соответствовала норме. Это касалось как многослойного плоского эпителия, так и подлежащей соединительной ткани (рис. 9).
Особенности применения малоинвазивного способа иссечения десны вокруг интегрированных имплантатов с использованием хирургического компостера-кондуктора на клиническом примере.
В клинику обратилась пациентка М. 1954 года рождения с жалобами на отсутствие зубов. Общее состояние организма – без патологии, общих сопутствующих заболеваний не отмечается. При внешнем осмотре лицо симметричное, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, открывание рта без патологии. Прикус ортогнатический. Слизистая в области искусственных коронок гиперемирована, слегка отечна. На верхней челюсти имеются металлокерамические мостовидные протезы с опорами на 14, 16, 22, 23, 25, 35, 37 зубы. На ортопантомограмме: в области отсутствующих зубов структура костной ткани однородная, плотная, расстояние между альвеолярным краем и нижнечелюстным каналом более 15 мм.
Диагноз: дефект зубного ряда верхней челюсти III класса по Кеннеди (К08.1), дефект зуб5 ного ряда нижней челюсти II клас5 са по Кеннеди (К08.1). (SPr505 45)А; (SM0546)А; (SM50547); (SM5 0548).
План лечения:
1. Провести полную санацию по5 лости рта.
2. Изготовить временный частич5 ный съемный протез на нижнюю челюсть.
3. Изготовить диагностические модели, определить центральную окклюзию.
4. Изготовить хирургические шаблоны после окончательного выбора конструкции импланта5 тов.
5. Установить внутрикостные двухфазные дентальные имплантаты: в области отсутствую5 щих 45, 47 зубов d–4,2 mm, L– 11,5 mm; 46–d–4,2 mm, L–13 mm.
Операция дентальной имплантации проводилась следую5 щим образом: под мандибулярной анестезией «Ultrakaini DS5 forte» сделали трапециевидный разрез в области дефекта зубного ряда, отслоили слизисто-надкостничный лоскут, специальными инструментами под охлаждением NaCl 0,9% сформировали костные ложа под имплантаты и установили дентальные имплантаты. Лоскут уложили на место, рану ушили викрилом. Назначено: 1. Холод на область операции. 2. Антибиотикотерапия (зитролид по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней). 3. Противовоспалительные препараты (найз по 100 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней). 4. Антигистаминные препараты (диазолин по 0,1 на ночь 2–3 дня). 5. Анальгетики (кетанов по 1 табл. через каждые 4–5 ч). 6. Обработка полости рта антисептиками (на следующий день после операции–хлоргексидин, фурацилин). На следующий день у пациента жалоб на наличие отека и боли не выявлены. Объективно: имеется незначительная отечность мягких тканей в области нижней челюсти справа, кожные покровы нормальной окраски, не напряжены, пальпация безболезненна. Проведена обработка полости рта 0,05% раствором хлоргексидина.
При осмотре через неделю после операции у пациента жалоб нет, лицо симметрично, кожные покровы в норме, открывание рта без патологии, слизистая бледно розового цвета, рана заживает первичным натяжением, без осложнений. Сняты швы. На период приживления имплантатов, изготавливали частичный съемный пластиночный протез на нижнюю челюсть с мягкой подкладкой. Через 3 мес. проведен второй этап операции: установка формирователей десны с использованием малоинвазивного способа с применением компостера-кондуктора. Для этого, на основании рентгенологических и радиовизиографических исследований, определяется место расположение имплантатов. Далее проводится инфильтрационная анестезия. После этого через слизистую десны направляющий игольчатый стержень фиксатор вводится в углубление заглушки (рис. 11), и проводится иссечение слизистой оболочки ровно по центру имплантата, тем самым достигается точное соответствие десневого ложа и имплантата (рис. 12).
Затем по традиционной схеме выкручивается заглушка, и устанавливается индивидуаль5 ный или стандартный формирователь десны (рис. 13).
Причем перед установкой на края формирователя наносим жидкость для ретракции десны с целью противовоспалительной терапии и расширения мягких тканей, так как при этом способе десневое ложе целенаправленно создается меньше диаметра имплантата для достижения защитной барьерной функции и повышения эстетики.
Далее этапы изготовления супраструктуры на имплантатах проводятся по традиционной схеме. Раз работанный и предложенный компостер-кондуктор способствует атравматичному иссечению десны вокруг интегрированных имплантатов точно по центру, что создает благоприятные условия для снятия непосредственного оттиска для изготовления супраструктуры сразу же после иссечения десны, а также сокращая сроки формирования десны и изготовления супраконструкции в два раза по сравнению с традиционной методикой. В результате клинико-морфологического исследования установлено, что наименее травматичной и наиболее эффективной оказалась экспериментальная третья группа, так как во всех случаях наблюдалось более полная репаративная регенерация десны и отсутствие воспалительной реакции вокруг формирователя. На основании экспериментально-морфологических данных определены оптимальные параметры хирургического малоинвазивного устройства компостера –кондуктора и получен патент (Патент № 92608 от 15.12.2009 г.)
Литература
Олесова, В.Н. Морфологическая характеристика слизистой оболочки полости рта до и после внутри костной имплантации в различных условиях тканевого ложа//В.Н. Олесова//Новое в стоматологии. – 1997.– № 6. Спец. вып. – С. 26–31.
Хафизов Р.Г., Хафизова Ф.А., Арипов Р.А., Хайруллин Ф.А., Хайдаров И.Р., Козлова А.К., Миргазизов Р.М. Результаты разработки способа иссечения и формирования десны вокруг внутрикостных имплантатов при двухфазной имплантации// Росс. вестн. дент. имплантол. – 2007/2008. – № 1/4(II) (17/20).– С.76–79.
Хафизова Ф.А., Сравнительное изучение различных способов формирования десны вокруг пришеечной части дентальных имплантатов. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук Казань – 2009 г.
